妊娠は病気である

我々が生きるこの時代において、妊娠は病気である。その根拠を以下に示す。

まず第一に、生理学的に様々な変化が起こる。一つ例を挙げると、妊娠すると体液量はむしろ増加するが、赤血球の産生量がそれに追いつかないため、相対的に貧血になる。したがって、めまいや立ちくらみ、嘔気など様々な症状が出現する。また、妊娠子宮という巨大な物体が胸郭を下から押し上げるため、呼吸に用いられる肺の容積が相対的に減少する。妊娠というのは、非常な苦痛を伴う行為である。

第二に、妊娠には少なからず生命の危険を伴う。
参考：人口動態（率）の年次推移
平成元年から１３年にかけて、周産期死亡率は一貫して減少し続け、11.1→5.5(出産数1000に対し)とほぼ半減している。しかし、裏を返せば（この時点で）出産200例に対し1人の死者が出ていたことを示す。産科医療が崩壊しつつある現在、この数字はもっと増えるであろう。

第三の理由。晩婚化に伴い、出産年齢も高齢化する傾向にある。昭和40年～50年代と、平成10年代を比較すれば、年齢的により「無理な」出産になっているということが言えるであろう。


現在、周産期医療は各地での篤志家的な医師の手によって支えられていると言ってもいいと思う。

だが、正直に言おう。妊娠は病気である。その病気を治す専門家は、この国からどんどんいなくなっている。もしあなたが自分の～あるいは、自分の大切な人の～命を大切に思うならば、今後数年間は妊娠しない、させないことである。


妊娠とは、そういう行為である。


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産婦人科の先生たちは、それでも「子供が生まれる姿を見たい」というだろう。そういう人たちだから。
だが、私は産婦人科医ではないし、その道を生業として歩むつもりもない。今後４，５年間、日本で子供が一人も生まれなくても、私は別に困らない。だから、正直に言う。

小児科医というリソース

伊関友伸のブログKU。

新臨床研修制度において、小児科・産婦人科が必修化された意義というのは、「小児科医・産婦人科医は貴重な資源であるからして大事に使え」ということを周知徹底することだと思っていたのだが。

伊関先生の仰るとおり、小児科標榜医に対する受診閾値の低下は、結果として小児科医というリソースを食いつぶすことになると考える。

もう一つ学ぶべき大事なことは、「妊娠は病気である。それが病気でないというのは、保険屋と役人の論理である」ということだ。これについては、項目を改めて書くことにする。

兵庫県が小３まで医療費助成[asahi.com]

県は２６日、少子化対策で、乳幼児医療費の助成対象を従来の小学校就学前までから小学３年までに引き上げる、と発表した。県は実際に助成している市町に対し、半額分を出す形で制度を支えている。助成の対象年齢は市町によってまちまちで、県は今後、小学３年まで拡大するよう求めていく。小学３年まで助成するのは、都道府県では最も手厚い部類に入るという。

　子どもの医療費は、０～３歳未満は２割、３歳以上は３割の自己負担が生じる。県内では、その自己負担が約１割になるよう、県と市町が半分ずつを助成している。

　県の制度では、自己負担には上限が設けられ、一医療機関当たり、通院は月２回計１４００円で、３回目からは無料になる。入院の上限は月２８００円だ。０歳児には保護者の所得制限はなく、１歳以上については、子ども２人の４人家族のケースで年収約８６０万円以下という制限がある。

　県医療保険課によると、０６年度の県の当初予算は約４１億円。年齢の幅を広げることで、対象が約１５万人増え、０７年度の当初予算は約１８億円増える見込み。

　県内では現在、明石市と朝来市が小学６年まで助成しており、ほかは小学校就学前までが多いという。

　乳幼児医療費の助成は、栃木県が、入通院とも、保護者の所得制限なしに小学３年まで助成している。兵庫はこれに次ぐ水準の手厚さになるという。

患者中心のマジシャンズ・セレクト

またそろそろインフルエンザが流行りそうなシーズンである。

この季節になると救急外来を回していく上で楽なことが一つある。それは、患者の考える鑑別診断が「インフルエンザ」という一点に絞られる、ということだ。
（鑑別診断・・・その症状・所見から考えられる病気のリストのこと。）

マスコミが「タミフル」という魔法の四文字を流してくれるお蔭で、また「早めに病院へ」という至極単純なメッセージを流してくれるお蔭で、外来を訪れる患者さんのアタマの中は「インフルエンザだったらどうしよう、タミフルくれるのかしら」とそれだけになってしまう。

本当は発熱なんて鑑別診断のリストが長ーくなる代表的な症状である。別に熱源がノドとは限らないし、時には胆管炎や肺炎だって合併している可能性があるかもしれない。ところが、まず「じゃ、インフルエンザの抗原検査やってみましょう」なんて長い綿棒を取り出して、鼻の奥に突っ込んであげるだけでこの季節の患者満足度は10%ほどアップする。

本当にインフルエンザだった場合は前述の四文字の出番である。まあ最新版のUpToDateにも「タミフル・リレンザは発症後12～36時間以内の投与が症状緩和に有効である」というエビデンスが重ねられているので、強くおすすめする分にさほど良心は、痛まない。

だけれどちょっと待てよ。どんな薬だって副作用というものがある。日本小児科学会などはほぼ心配ない、と言っているものの、精神症状が出現する場合もある、とまたマスコミが言っているじゃないか。


どんな治療にも、インフォームド・コンセントというものが必要である。また、その治療を行わなかった場合についての代替となる治療法（たとえば、解熱剤・鼻水止めだけでがんばるとか）についても説明しなければならないことになっている。


したがって、そういった説明もしなければならないことにはなっているのだが、おい、外来次５人待ちだぜ。おとなしくタミフル飲むって言ってくださいよ、とこちらが言いたくなることもたまにはある。


説明を丁寧にすることは確かに患者中心の医療にとって必要だが、こちらとしては結論が分かり切っているのになあ、というときに意識しすぎて、墓穴を掘ると言うことがよくある。最近はその呼吸もわかってきたのだが、要は「マジシャンズ・セレクト」ということだ。

検索すればいろいろ出てくるが、「マジシャンズ・セレクト」とは手品師が、相手に「あたかも自分の意志でそれを選んだ」と思わせておいて、その実自分が望む手札をとらせる、といったトリックのことである。

医療にはこのマジシャンズ・セレクトという要素があって、「これだけ説明しました、あなたはどの手段も自由に選択することができました、そしてこういう決断をしました」というお膳立てを作ってはあげるのが通例だ。だが、医療者は「自分がどうしたいのか」ということを明確にわかっていなければならない。

マンナミ先生とかが叩かれながら、そうとうヤバイ仕事に手を染めながらも医者を続けてこれたのも、おそらく「自分が何をしたいか」がよくわかっていたからではないか。まともに「患者中心の医療」を追求して、自分を磨り減らした身からは、そう思うのだ。

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医者は一人の例外なく、悪党である。
間違って善人が医者にならないよう、面接試験という仕組みがある。

ノロだろうがコレラだろうが

（SRSV改め）ノロウイルスだろうが何だろうが、「下痢には水分とって休むこと」と言う至極まっとうなことがやっと周知されてきたのか、と言う感がある今日この頃。

　医者になってからというもの、熱が出たからと言ってバファリンを飲むやつの気が知れなくなった。（バイエルとライオンとバッサリンのメーカーの人ごめんなさい。でももうアスピリンは抗血小板薬としては信頼の置けるエースであるにしろ、まともな解熱鎮痛薬には見えなくなってきているので。）

全国中学駅伝参加者からノロウイルス検出　発症９５人に[asahi.com]

山口市で１６日にあった全国中学校駅伝大会の参加者らが発症した感染性胃腸炎について、山口県は１９日、発症した選手５人からノロウイルスが検出されたと発表した。同日午前１１時までに受診した人は選手８４人、教員１１人の計９５人。うち選手１６人が入院した。

　県によると内訳は、北海道２０人▽福岡１３人▽青森、長野各１１人▽福島１０人▽山形９人▽愛知、沖縄各６人▽高知５人▽東京４人。うち長野の８人、福岡の６人、北海道と福島の１人ずつが入院した。発症者らは隣接する２施設に宿泊。同じ夕食を取った後の１４日夜から下痢や発熱などの症状を訴えていた。

　ノロウイルスの集団感染が広がる中、厚生労働省は１９日、都道府県などに発生防止対策の徹底を求める通知を出した。

　毎回思うことだが、インフルエンザにしてもノロウイルス胃腸炎にしても、こういった病気で普通の子供やバリバリ働いているオジサンたちが命を落とすことというのはまずなくて、むしろ病院で寝たきりのお年寄りたちに「とどめ」を刺すことになる可能性のほうがずっと高い。

　とすると、「国民の生命と健康を守る」ことよりも「国家予算を守る」ことに汲々としている厚生労働省は内心もっと流行りますように、と祈っているのではないかと思うのだ。
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　ついでに手前らなんざ総務省と合併して「厚労総省（ころそうしょう）」になってしまえ、とか祈っている医者がいるとか、いないとか。いや、や、あくまで伝聞ですよ、伝聞。

カーナビというもの

　カーナビがあれば便利だな、という地域に来ている。

　赴任した夜、一番近くのコンビニに行くのさえ、迷った。こういうときは、自分が職業軍人の道を選ばなかったことを幸せに思う。ナビゲーション能力（帰巣本能）というのは、軍人として最も基本的な能力の一つであるからだ。（ピンとこない人は、「バンド・オブ・ブラザーズ」第一話をレンタルして、ソベル中尉に注目して見ること。）

　さて、カーナビそのものはネット上で探せば、比較的安価(5,6万円台)で手に入る時代になった。むろん3D表示だとか、DVD再生機能だとか贅沢を言わなければ、という条件が付く。

　問題は取り付けである。

　およそ現在売られているカーナビというものは、どうやらサイドブレーキに結線しなければ動かない仕組みになっているらしい。この工賃は、いわゆる大手カー用品店に依頼すると２万円前後、かかる。

　かといって、シガーソケットにプラグを差し込むだけと言うならまだしも、自分でサイドブレーキの配線をいじるのはためらわれる。私の業界にたとえれば、ガラスで手を切ったぐらいなら自分で縫合してもいいと思うが、冠動脈のバイパス術は血管外科医に任せた方がいい、と思う。

　そもそも、仕様としてサイドブレーキを引かないと操作できないようにする必要があるのだろうか。助手席にいるものが走行中に操作することは許されないのか。調べると、結線の仕方によっては、サイドブレーキを引かない状態でも操作できるように改造できるのである。

　また、カー用品店の店先で売られているカーナビは、ネットと比べると３～４万円は高いのである。


　つまり、店頭のカーナビ値段というもの、これは取り付け工賃を含んだ価格なのである。メーカーも、販売経路を全国のカー用品店に大きく依存している。サイドブレーキ云々も、一見安全性に対する規制のように見せながら、その本質は一般人がそう簡単には取り付けられないようにしてカー用品店に工賃を稼がせるという、一種のリベートなのではないか。


　そう考えると、少し嫌な心持ちになった。こういうことを行政や天下り法人がやる例は多いが、企業がやるのはちょっとなあ、と考えるのは変だろうか。

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　以前助手席のカセットレコーダを操作しようとして脇見運転をし、園児の列に突っ込むという悲惨な事故があった。私が持っている、GPSケータイでも使いようによっては同様の事故は起こりえるだろう。そういえば、マーフィーの法則にこんなのがなかっただろうか。
　「フェイルセーフなど作れない。バカは常にとんでもないことを考える。」
　悪かったな、バカで。

「避けるべき自殺報道」の好例

　以前「死んだら負け」というエントリーで紹介した自殺報道の「避けるべきこと」である。

　今日たまたまwebを巡回していたら、代表的な記事を見つけたので、ここに示しておく。

　少なくとも「遺書や写真を公表しない」「使用された自殺手段の詳細を公表しない」などの項目には明確に抵触していると思われる。

　医療事故・裁判がらみというファクターはあるものの、これだけ典型的なタブーを医療ジャーナリズムが犯していいものだろうか。こういった手段を用いなければ（報道機関として）本当に伝わらないものがあると考えたのだろうか。日経BP社には再考を求めたい。

病院前で患者が抗議の焼身自殺　-6年におよぶ医療訴訟の果ての決断-

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新聞が報道する医療情報

　確かに速報性には優れているが、たとえば専門家として元ソースにあたろうとした場合、それを探し出すのに非常に苦労することが多い。従って、こういったニュースにコメントするのは非常に手間である。なんとかならないものだろうか。

　ちなみに、FDAのサイトへ行ってみたが"FDA News"に１２月１２日付のこの提案を見つけることが出来なかった。誰か見つけた人はコメント欄にお願いします。


抗うつ剤：自殺リスク「２４歳以下」に拡大－－米医薬品局が提案

　【ワシントン和田浩明】米食品医薬品局（ＦＤＡ）は１２日、日本でも販売されている「パキシル」（塩酸パロキセチン水和物）などの抗うつ剤すべてで、服用すると自殺のリスクが高まるとの添付警告の対象を、現行の「小児と思春期の患者」から２４歳以下に拡大するよう精神薬の諮問委員会に提案した。同委は対象の拡大を妥当と判断した。

　ＦＤＡがパキシルやプロザック、ゾロフトなど１１種の抗うつ剤に関する３７２件の治験データ（計約１０万人分）を調べたところ、１８～２４歳の患者で偽薬を服用した場合に比べ、自殺や自殺未遂、自殺願望を持った事例が有意に多かったという。

　米メディアによると、警告の強化は自殺した患者の家族らが求めているが、臨床医などからは「有効な薬の使用に歯止めをかける場合もある」と慎重な対応を求める意見も出ている。パキシル製造元の英グラクソ・スミスクライン社の発表では、「世界１００カ国以上で１億人以上の使用実績がある」という。

　◇添付文書で注意－－厚労省

　グラクソ・スミスクライン日本法人によると、パキシルの売上高は昨年国内で約５００億円に上り、抗うつ剤の中で国内シェアは最大。厚生労働省は今年６月、パキシルの添付文書で「若年成人に投与中に自殺行動のリスクが高くなる可能性が報告されているため、注意深く観察する」との注意喚起を行った。【江口一】

毎日新聞　2006年12月14日　東京夕刊