救急救命士の気管内挿管について

　三月ほど前であろうか、秋田県内の救急救命士が医師に無断の気管内挿管を実施していたことが明らかになり、これをきっかけに、マスコミや世論は「救命士にも気管内挿管や、除細動器の仕様など幅広い医療行為を認めるべきだ」という方向に流れてきている。これに対し、日本医師会や厚労省などは、以前慎重な姿勢をとっており、これがいっそう市民の反感を買っている。（言い過ぎか）

　もう私も医師として食っていくしか仕方がないところまで来ているので、これに対して医師サイド、あるいは医療行政のサイドから、少し弁護を加えたい。

　まず、医師という仕事を取り巻く最近の環境から少し言わせてもらいたい。昨今、医療社会も分業化が進み、かつての医師を頂点とするピラミッド型の構造から、患者を中心として医師、看護師、薬剤師、検査技師や理学・作業療法士などが各役割を分担するドーナツ型の構造へと、大きく変わってきている事は周知の通りである。しかし、この結果、医師の行う仕事の領域は狭くなったとはいわれるものの、実際その業務内容、責任などはいささかも「楽」にはなっていない。
　もう少し別の面から見ると、実際患者（特に病棟の入院患者）と接する時間が一番長いのは看護師であるし、薬に関しては薬剤師の法が正確な知識を持ち合わせているし、栄養学に至ってはおおかたの医師はほとんど知らないことばかり（もちろん、栄養素の欠乏による病気は熟知しているが）、実際のリハビリは理学・作業療法士がやることになっているし、しまいにゃ患者に対する態度の取り方まで医師国家試験に出るしということで、臨床の場での医師の立場は昔に比べてかなり矮小化されているのではないか、というのが偽らざる実感である。

　と、なれば、「医師」という職種が病院内の他の業種に対して持っている、最後のプライオリティとはなんであろうか。つまり、医師にできて他の職種にできないことは何か。

　私が思うに、それは「診断」（判断）と「手技」である。たとえ臨床現場で実際に注射器もって薬液注入するのが看護師であろうとも、それは医師の「診断」が根底にあってのことである。勝手に看護師が投薬のオーダーを書き換えることは、いかなる理由でも許されてはならない。薬剤師も同様である。
　また、注射の下手な医師はゴマンといるが、内視鏡や腹腔内鏡、あるいは実際の外科的処置などといった診療行為、あるいは外科的治療などは、そのバックグラウンドに正確な解剖学的知識が必要となり、またその手技の最中に生じる可能性のある突発事態にも対処できなければならないため、やはりそのための訓練を積んだ医師にのみ認められる行為である。

　話を気管内挿管に戻す。

　気管内挿管自体は、少々のトレーニングを積めば誰にでもできる手技である、という。（かく言う私は、未だにご遺体に対してしかそれを行ったことがないが。）ところが問題となるのは、それが「判断」を伴う行為か否か、ということになる。

　たとえば、研修１年目の医師が腹痛で運ばれてきた患者を診察し、急性の腹膜炎を併発した虫垂炎と診断したとする。ここは緊急に開腹手術をしなければ生命に関わる結果になることが明らかであるが、いかんせんその経験がないため、自分一人では手術開始が無理である、と判断する。そこでこの研修医は、指導医の携帯電話を呼び出すなり、外科のある病院への転送を試みるなりするであろう。
　この場合、研修医は手術開始が「無理」であるという明確な判断を下したことになる。なぜそういう判断を下したのか、と言われても、「自分にはその経験がなかったから」というように、説明責任を果たす能力があるのは明らかである。

　あるいは、ベテラン外科医が胃ガンの手術をしようと快復したところ、腹腔内転移を認め、手術を中止せざるを得なかった、というような場合にも、手術という「手技」に伴う明確な「判断」が働いている。こういう場合、なぜ中止したのか、と言う問に対しては、「手術適応にならない」という、医療独特の決まり文句が用意されている。

　すなわち、基本的に医師の行う手技には「なぜそれをやるのか」「なぜやらないのか」と言う明確な判断が求められる、ということである。医療現場において、「やる気が起きなかったから、やらなかった」とか、「なんとなく自信がなかった」という言い方は許されない。

　ところが、救急救命士に対し、明文規定で「気管内挿管、除細動を行うことができる」というように権限を与えてしまうとすれば、これは「やる必要があれば、必ずやらなければいけない」ということになる。すなわち、「あのとき挿管していれば助かったはずであるのに、救急救命士が躊躇してその義務を怠ったために、こういう結果になった」というケースが生まれる可能性がある。となると、救命士は１００％公務員であるから、行政裁判に負ければその賠償金は、すべて自治体が負わなければならないことになる。

　ただでさえ、国と地方の医療財政は危機に瀕している。「らい予防法」のように、「国が必要な立法を怠ったために損害が生じたことを認める」という判決が出た例もあるが、行政側の腹としては、「救命士が挿管できないことによって失われる命もあるかも知れないが、そのシステムには『法規』という後ろ盾があるのである。この法規に対して裁判所が異議を唱えることはほぼあり得ないであろうから、挿管を認めることによって多大な負債が生じるリスクは、犯すわけにいかない」というのが本音では無かろうか。

　それでいいとは、誰も思っていない・・・とは思うが。

ロハ考

　先日、とある人にあることを頼まれた。私が持っているあるソフトウェアをコピーして、渡してほしいというのである。いろいろと考えたことはあったが、結局は断った。
　違法である、というのは大前提として、最近ＡＣＣＳ（日本ソフトウェア著作権協会）の活動も活発になってきているし、そのソフトウェアの中にいわゆるスパイウェア（利用者の個人情報を、勝手に収集してインターネットに送ってしまうソフト）が仕込まれている可能性も否定できないからである。
　それにしても、「只（タダ＝ロハ）より高いものはない」とはよく言ったものであるが、どうも私の周りにはなんでも只でほしがる人が多い、ような気がする。


　そもそも、何かが無料で手に入る、というような状況にはどのようなものがあるか。考えてみよう。

１．広告媒体として用いられる
　武富士のティッシュが代表的。

２．有償の商品の付加価値を高めるために提供される
　グリコのおまけ。あるいは、「コーラのシールを集めて抽選」式のものもこれに含まれるだろう。

３．ダンピングによる、競争相手の排除
　今このページを見ているInternet Explorerが代表的。この試みは大成功して、結局Netscape社はツブレてしまいました。

４．ＧＰＬ許諾によるもの
　General Public Licenceと呼ばれる一連の許諾条件の下に、無償で利用が可能となっている。

５．その組織の一員たることを保証する。
　ややわかりにくいが、前項のＧＰＬとも関連する概念である。日本では主に、「先輩、後輩」の概念でとらえられることも多かった概念である。具体例を挙げると、終身雇用制の根強かった日本では、営業・経営のノウハウといったものはそれを熟知した経験者、すなわち「先輩」から未経験者へ、（一見して）無償で与えられるものであった。ただし、この例でいけば「企業体の維持・継続」という大きな目的のために、個々の間に無償の授受が成り立つのであって、「後輩」はその企業体にその後の人生を尽くし、また後から来る、更なる未経験者を指導し育てるという義務を無意識下に背負わされているのである。これは企業・法人のみならず、ギルドや徒弟制度という形で、職能集団には太古の昔から引き継がれていた暗黙のルールであった。
（そういえば医者の世界では「ヒポクラテスの誓い」の中で、この「兄弟にはこれを喜んで教え、決して対価を求めません」というかたちで示されていたっけ）


　現在、Linux文化の根底に流れているＧＰＬという考え方も、つきつめればこういうことが裏にあって、「ソフトウェアを勝手に改造しても、第三者に配ってもいいですが、決してそれをあなたの手柄にしてはいけませんよ」という取り決めの中で、そのソフトがよりよい形に改良され、進化していくことが期待されているわけである。換言すれば、新しいユーザーがそのソフトについて（つまりは、それをつくるプログラミング言語や、ＯＳのあり方について）どんどん熟達していくことが前提となっているわけで、「ボクはプログラミングなんか興味ありません、ＵＮＩＸ詳しくなる気もありません、ただこのソフトだけ使いたいんです」というやつが現れてくると、これは困っちゃうなあ、ということになるのである。

　ただ、昔と違って今は終身雇用制も崩れているし、あらゆる価値観も分散・多様化している社会にあっては、「先輩のノウハウだけもらって条件のいい会社に転職する」とか、そういう「都合のいいこと」を考えるやつが出てきてもおかしくはないとも思うのだが。

いわゆるひとつのチュートリアル

PBL、という科目ができた。
　Problem Based Lerningの略のようだが、要するにこれは岐阜大学からはじまった「チュートリアル」教育の一つであろう。
　具体的に何をするのか。
　きわめておおざっぱに言えば、グループ（臨床の教官一名を含む）で、一枚の紙片に書いてある仮想患者について議論するのである。我々の例でいくと、こうなる（といっても、一学年全部内容は同じようだが）
　「患者さんは５１歳の男性で小泉俊一郎さんといいます。背中の重苦しさが続いていると言うことで本日外来を受診されました。IT関連の会社にお勤めの方で、会社では人事担当として、リストラの問題を抱え、最近は特にとてもストレスの多い状態で、朝方までよく眠られない日も時々あるということです。・・・（以下続く）」
　岐阜大学では成功しているらしいが、どうも我々のチームではうまく議論が噛み合わない。何を調べれば良いのか、と言った基本的なことはともかくとして、どうも発言することを良しとしないクラシカルな雰囲気がただよっているのが大きな問題だと思われる。
　ブレインストーミング、と言う方法がある。情報処理技術者の国家試験にも出たりする議論の進め方の一方法だが、とにかくどんなバカな意見でもいいから、思い付いたことはどんどん口に出していくのである。それに対して、他者が批判することは禁止される。この方法では、たくさんのアイデアを生む反面、その質には疑問が生じる。
　従って、「ディベート」という「相手を打ち負かすこと」に主眼をおいた議論法がしばしば併用される。自らの個人的意見や感情とは関係無しに、与えられた立場にたっての弁護を徹底的に展開する。
　欧米では、既に中学・高校の段階でこのような議論方法は教授され、大学教育の段階においてはより発展的な「交渉術」が教えられているという。
　案外、日本の外交が弱いのもここらへんに原因があるのかもしれない。

P.S.この「ことえり」、なかなか変換精度がいい。気に入った。

内科診断学

　まだ４年も始まってすぐなので、今日の講義は「身体所見のとりかた」というきわめてプリンシパルな題材であった。これは、具体的に視診・打診・触診といったphisicalな方法を用いて診察を行う方法で、まさに「医者のロの字（イロハのロ）」といったところである。本日の講師が、有珠山・洞爺の噴火のもとで診療に当たった先生ということで、レントゲンさえもない状況下の診察の話を聞くことができた。

　私が常々感じることに、「病院在っての医師」ということがある。すなわち、我々医者候補生の教科書というものには心電図、ＣＴやＭＲＩからパルスオキシメーターまで、最新の医療機器の使い方（すなわちデータの読み方）に関しては事細かに書かれている。もちろん、最新の知識をどんどん入れていくというのは必要不可欠なことではあって、それができない医師は淘汰されていくことになる。

　しかしながら、私のアタマの奥底には、もし医者が「病院の外」にいたらどうなるのか、結局でくの坊にはなってはしまわないのかという恐怖心のようなものがある。今日の先生は、「あったのはせいぜい聴診器だけです」といわれたが、それでも経験と基本的な手技によってかなりの診断が下せることがわかった。思うに、２０年、３０年前の「名医」と同じ環境が与えられたときに、その環境における最善の医療を行うことのできる医師は、現代においてもやはり「名医」の名に価するのでは無かろうか。

　話は変わるが、医師免許には法の定める「欠格事項」というのがある。すなわち、「目の見えない、耳の聞こえない、口のきけない者には医師免許を与えない。すでに医師免許を持つ者が前項に該当した場合には、医師免許を剥奪する」という医師法の一文である。

　これを最近、見直そうという動きがある。しかし、本当にやる気があるのかどうかはかなり疑わしい。悪く言えば、医師過剰の時代に、そのような学生まで医師にして『やる』必要がない、と政府が考えているのではないか、ということである。

　私がそう思い至った理由は、以下のような話を新聞で読んだからである。つまりこの欠格条項撤廃に反対する勢力の人が、「聾唖者は打診ができないからダメだ」というようなことを言った。すると、厚生労働省の担当者答えて曰く、「聾唖者にもオシロスコープ等の機材を用いるなどの配慮をすることによって、打診の修得は可能である。」

　なにをかいわんやの硬直した思考であって、つっこむ必要もないように思われるが、あえてつっこませてもらえば、「オシロスコープなんてたいそうなものが手に入る環境で働くことが前提ならば、そもそも打診ぐらいできなくても医師として診断を下すことは十分に可能なはずである。なぜなら、当然エコーやレントゲンなど他の機材もてに入るはずであり、それらを用いて十分に確定診断に持っていけるだけのデータを得ることができるからである。」
　だいたいオシロスコープなんて物理学実験以来使っていないし、この先病院で使うこともないであろう。「実験器具」ではあるものの「医療器具」でないのである。それに耳で打診音を聞くことに慣れた指導医が、いったいどうやって聾の学生に「波形」の違いを教えるというのだろう。

　「免許」という言葉には、「本来やってはいけないことを、政府がその名において特別に許可する」という意味がある。その意味で、医師免許を得ようとするものに対しては一定の関門があってしかるべきなのだが、ここにはあまりに画一的な日本の教育の限界と、イチャモンをつけてでも結局は絶対的医師数を増やしたくないのだという思惑が見えたような気がするのは、私だけだろうか。

いま、やるべきこと

　何とか４年生には上がれたわけだが、今何をやるべきなのか、その優先順位について悩んでいる。
　まず、あと１年経つとポリクリ（病棟内実習）が始まるわけであるが、それに備えて内科診断学はきちんと勉強しなければならない。具体的には、診断学のテキストを記憶することに時間と集中力を傾ける、ということである。
　第二に、病理学的な基礎をきちんと固めておく、ということがある。実は三年生の段階で、病理一の教授から、今年中に「Robins' Pathological basis of desease」という本を今年中に読んでおこう、という話をされたのだが、まだ第一章を終えたばかりの所であって、1500ページの大著を読み終えるには相当な時間がかかるであろう。
　　第三に、４年の終わりから、少なくとも５年生の間にUSMLE Step1を受験する、という目標を立てたのだが、そのために今手始めに生化学を復習している。
　しかしながら、たとえば「地方在住の３８歳男性が就職前健康診断のため来院。眼科的検査により瞳孔下縁に混濁、および踵骨腱に結節性病変を認めた。効果的な治療のためには以下に示すもののうちどの遺伝子産物を肝細胞膜に発現させるのを目標にするがよいか」といった問題が出る。答えはコレステロール受容体の一つ、ApoB-100受容体であるのだが、こうした問題に正解するには与えられた症状に対し、まずこの患者がＩＩＩ型の家族性高コレステロール血症だと「診断」する過程が必要になる。このように、すべての知識がきわめて臨床的な形を取って問われるため、「生化学」の教科書や日本の大学の講義、といったものだけではなかなか対応できないのが実状である。
　さらに、この試験は外国医学部卒業生にとって事実上all-or-nothingとなっている。具体的には、約６０％の正解率で「合格」の資格が与えられることにはなっているが、実際は９５％以上の正解率を出さないと、現実に米国の病院に応募した場合にことごとく担当者に弾かれてしまう、ということだ。しかもいったん中途半端な正解率で合格してしまうと、試験の受け直しはきかず、また不合格になった回数も記録される。いずれも実際の応募に関しては、応募者側にとって不利なデ－タとなる。
　「雑種第一代」の私にとっては、別にしくじったからといって何も失うものはないのであるが、米国本国に比べて、いかに日本国に暮らす我々がぬるま湯に浸かった状況にいるか、ということがこの試験勉強を通じて、いやと言うほど思い知らされるのである。